Gegevens aanmelder

Gedurende het verblijf van cliënt in een kortverblijfhuis, dient een aanmelder betrokken te blijven. Naast een aantal regelzaken wordt van de aanmelder verwacht dat hij contact onderhoudt met cliënt en locatie en dat hij een vervolgplek regelt.

Naam organisatie(verplicht)

Naam contactpersoon(verplicht)

Telefoonnummer(verplicht)

E-mailadres(verplicht)

Gegevens cliënt

Voor- en achternaam cliënt(verplicht)

Geboortedatum cliënt(verplicht)

BSN(verplicht)

Beschrijving huidige (woon)situatie en reden van aanmelding(verplicht)

Per wanneer is het kortverblijf gewenst?(verplicht)

Aanmelding voor de volgende locatie(s):

Apeldoorn

Ugchelen

Enschede

Tiel

Uddel

Ureterp

Zwolle

Geen voorkeur

Reden van locatievoorkeur

Gegevens kinderen (indien ook aangemeld voor kortverblijf)

Voor- en achternaam + geboortedatum

Voeg actuele verslaglegging toe(verplicht)

Om een goed beeld te krijgen van de cliënt en van de benodigde ondersteuning, ontvangen wij graag recente en relevante verslaglegging. Te denken valt aan een persoonsbeeld, onderzoeksgegevens etc.

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, doc, Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Toevoegen

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, doc, Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Toevoegen

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, doc, Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Financiering verblijf

De financiering van het verblijf kan op verschillende manieren plaatsvinden. Kies hieronder de financieringsvorm die van toepassing is en geef zo nodig een toelichting hierop.

Type(verplicht)

Wlz-indicatie

Voeg indicatiebesluit toe.

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, doc, Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Beschikking vanuit de gemeente

Vul hieronder de contactgegevens in van een bevoegde medewerker binnen de verantwoordelijke gemeente. Wij gaan er vanuit dat deze medewerker op de hoogte is van deze aanmelding en akkoord is met de betaling van het verblijf. Onze tarieven bedragen tussen de €240,- en €265,- per persoon per etmaal. Inwonende kinderen en/of partners (dus geen cliënten) kunnen verblijven voor 1/3 van bovenstaande tarief, per persoon per etmaal.

Verantwoordelijke gemeente Contactpersoon Telefoonnummer E-mailadres

Aanmeldformulier kortverblijf