‘Niet de maatregel staat centraal, maar het gesprek over (on)vrijwilligheid’

Wat valt op als je leest over de dilemma’s rond vrijheidsbeperkende maatregelen? Dat je met elkaar het gesprek erover moet voeren. En dat het gaat om bewustwording. Worden die gesprekken gevoerd? En hoe voed je die bewustwording? We spraken erover met begeleiders, gedragskundigen, een moeder van een cliënt en een lid van de raad van toezicht. ‘Het helpt om de feiten in kaart te brengen.’

Voor begeleider Aukje waren het de cijfers uit Zicht op de JP 2020 die haar bewust maakten. ‘Ik las dat er JP-breed in totaal 72 vrijheidsbeperkende maatregelen waren. Dat triggerde me, want onze locatie heeft er best veel. We zijn met het team gaan kijken hoe dat komt. En wat we kunnen afbouwen.’ De Wet zorg en dwang (Wzd) vindt ze best moeilijk. ‘Vooral de vertaalslag. Het kastje met medicatie op slot doen is een voorbeeld van een vrijheidsbeperkende maatregel. Zo hebben wij het in ieder geval opgeschreven. Maar het kan ook een vraag van de bewoner zijn. Ook het afbouwen vind ik ingewikkeld. Welk gesprek voer je daarover en met wie. In het voorbeeld van het medicijnkastje hebben we de cliënt erbij betrokken. Hij kon goed aangeven dat hij soms dingen door elkaar haalt en dan zijn medicatie voor één week op één dag slikt. Dat levert gevaarlijke situaties op. Hij wil zelf dat we dat kastje op slot draaien.’

Aansturing nodig bij het koken

‘Het mooie van de Wzd is dat niet de maatregel centraal staat, maar het gesprek over de (on)vrijwilligheid’, zegt gedragskundige Leontien. ‘Je kijkt hoe een specifieke cliënt iets ervaart. Dan krijg je automatisch een ander gesprek.’ ‘Jullie hebben cliënten die niet altijd de consequenties van hun keuzes kunnen overzien, daarin moeten jullie ze begeleiden’, vult Hilda aan. Haar zoon van 44 woont sinds 2005 bij de JP. In die tijd heeft ze de zorg zien veranderen. ‘Toen hij net bij de JP was, namen de begeleiders alles over. Nu kijken ze meer naar hem. Hij kan bijvoorbeeld prima zelf koken, maar heeft daar wel wat aansturing bij nodig. Vroeger stonden ze als een politieagent achter hem te controleren. Nu doet de begeleiding een stapje terug, ze vragen wat hij nodig heeft en kijken daarna hoe het is gegaan.’

Niet in algemene regels te vatten

Bij Sandra en Marouska deden de cijfers van 2020 over de vrijheidsbeperkende maatregelen ook iets in hun bewustwording. Ze zijn allebei locatiecoördinator in een kortverblijfhuis. ‘Die blik van vroeger – ‘wij weten wel wat goed voor jou is’ – hebben we gelukkig allang niet meer. We kijken altijd naar het verhaal achter de cliënt. Dan merk je dat wat bij de een vrijwillig gebeurt, de ander als onvrijwillig ervaart.’ ‘Het is dus niet in algemene regels en voorbeelden te vatten’, concludeert bestuurder Tanja. ‘Omdat je het individueel bekijkt.’ ‘Hoe voeden jullie het bewustzijn van de begeleiders?’, vraagt gedragskundige Anne. Sandra: ‘Die bewustwording zit toch vooral in de dagelijkse praktijk. Je voelt aan of iets nog passend is of niet. Het begint dus meestal met een signalerend gevoel van een begeleider. Vervolgens wordt dat besproken in een teamvergadering of cliëntevaluatie.’

Niet alleen op je gevoel afgaan

‘Maar als ik vastgebonden in een rolstoel zit, wil ik toch liever niet afhankelijk zijn van iemands buikgevoel’, zegt Tanja. ‘Je moet natuurlijk niet alleen op je gevoel afgaan’, lacht Sandra. ‘Het is een van de signalen. Er zijn er meer, zoals het gedrag. Het is een optelsom.’ ‘Onze bewoners wonen vaak al langere tijd bij ons’, vervolgt Aukje. ‘Mij helpen de driemaandelijkse evaluaties heel erg. Spreek je dat niet af, dan gaan ad-hocdingen altijd voor. We gaan dan met verwanten en de cliënt om tafel. Vrijheidsbeperkende maatregelen staan altijd op de agenda. En dat is goed. Want voordat je het weet, worden dingen standaard en vergeet je dat het een vrijheidsbeperkende maatregel is.’

Inzichten die je eerder niet had

Zoeken naar alternatieven is een belangrijk onderdeel van de Wzd. Daar kan de alternatievenbundel bij helpen. Toch gebruikt Leontien de bundel niet vaak. ‘Meestal is met elkaar erover praten al voldoende. En teruggaan naar hoe de maatregel is ontstaan. Daar zit gedrag of een hulpvraag van de cliënt achter. Het helpt om de feiten in kaart te brengen. Doordat je die samen duidt, krijg je inzichten die je eerder niet had.’ Karin, lid van de raad van toezicht, is benieuwd waar de grens ligt. ‘Je kunt ergens heel lang over praten, maar soms is een situatie gewoon niet oké. Kan een evaluatie dan ook leiden tot meer dwang? En hoe gaan jullie om met je eigen professionele blik? Wanneer zeg je dat iets gewoon nodig is?’ Sandra: ‘Nee, je kunt niet binnen het team zeggen ‘we laten het erbij en zetten extra maatregelen in’. In zo’n geval trekken we het breder. Want misschien missen we kennis of informatie. Dan zoeken we de samenwerking met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) of met het zorgkantoor.’

Uitleggen en elkaar bevragen

Hilda vertelt dat er de afgelopen drie jaar een paar situaties zijn geweest waarin haar zoon een vrijheidsbeperkende maatregel kreeg. ‘Omdat wij ouders en de begeleiding dat nodig vonden. Maar mijn zoon stemde er niet mee in en werd heel boos. Op zo’n moment zit iedereen in een spagaat. Dan is het de kunst om toch het gesprek te blijven aangaan. Het uit te blijven leggen en elkaar ook te bevragen: Leidt dit naar waar we uit willen komen? Heeft dit zin? Kan het ook anders?’ Haar zoon had het gevoel dat hem iets afgepakt werd. ‘Hij kon niet overzien wat er zou gebeuren als hij niet in zijn vrijheid beperkt zou worden. Wij wel. Uiteindelijk hebben we toch een vrijheidsbeperking opgelegd en tegelijkertijd andere hulp ingeschakeld. Mijn zoon leerde alternatieven voor het gedrag dat de aanleiding voor de maatregel was. Daardoor is de vrijheidsbeperkende maatregel nu niet meer nodig.’ Dat betekent niet dat daarmee ook de evaluatiegesprekken overbodig zijn. ‘We moeten blijven kijken of het veilig is voor hem en zijn omgeving. En hoe we de relatie goed houden.’

Uit angst voor

Sandra noemt een punt dat volgens haar onderbelicht is gebleven. Namelijk dat veel onvrijwillige zorg verleend wordt ‘uit angst voor’. ‘We dienen vocht toe omdat we bang zijn dat een cliënt uitdroogt. We beperken de bewegingsvrijheid omdat we bang zijn dat een cliënt met zijn scootmobiel ondersteboven in de sloot belandt. We sluiten een cliënt in omdat we bang zijn dat hij wegloopt en de weg niet meer terugvindt. We zijn bang voor de gevolgen als we iets niet doen. Ik denk dat die angst blootleggen een goed startpunt is voor een gesprek.’ Tanja vindt het een mooie toevoeging: ‘Als je er samen niet uitkomt, kun je elkaar vinden in de onderliggende emotie.’ Maar niet altijd, blijkt uit een voorbeeld van Maroeska. ‘We hadden een cliënt die wilde skelteren maar niet verkeersveilig was. Begeleiders waren bang dat hem iets zou overkomen. De ouders waren ook bang, maar vooral dat hun jongen na ingrijpen geen kwaliteit van leven meer zou hebben.’

Mooi uiterlijk of rugproblemen kwijtraken

En soms lukt het om tegenstrijdige belangen toch goed te matchen. Aukje vertelt over een cliënt met overgewicht en erge rugproblemen. ‘Haar moeder wil dat ze afvalt, voor een mooi, slank uiterlijk. Dat vindt de cliënt niet belangrijk, maar zij wil wel van haar rugproblemen af. Wij hebben ons toen verdiept in de feiten: wat is volgens de arts nodig om de rugpijn kwijt te raken. Dat helpt. Als de cliënt overstuur is door iets wat haar moeder heeft gezegd, kunnen wij teruggrijpen op de woorden van de arts. Dan hervindt de cliënt haar motivatie en staan alle neuzen weer dezelfde kant op.’ ‘En zo blijf je ook de stap voor dat je haar verplicht op dieet moet zetten’, zegt Sandra. Aukje: ‘Dat willen we voorkomen.’